В перший день травня 2024 року, на сьомому році реформи фінансування системи охорони здоров’я України, на запрошення Центру громадського здоров’я МОЗ України (далі – ЦГЗ) зібралися експерти, щоб відверто та фахово обговорити варіанти та можливість відновлення (трансформації) державної медичної статистики в цілому та отримання даних щодо захворюваності населення зокрема.
Контекст та виклики
Зміна адміністративно-територіального устрою України (реформа децентралізації) одночасно із запровадженням екстериторіального принципу надання медичної допомоги в рамках медичної реформи та передчасне скасування звітної форми № 12 «Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу» відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 04.10.2018 № 1802 «Про затвердження Змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378» прогнозовано призвели до відсутності даних про захворюваність населення в розрізі вікових груп на відповідних територіях з 2018 року.
Така ситуація унеможливлює прийняття зважених рішень на всіх рівнях управління здоров’ям населення, стратегічного планування, оцінки та моніторингу результатів медичної реформи в Україні у вигляді безпосереднього впливу на стан здоров’я населення, ефективності роботи мережі надання медичних послуг та системи охорони здоров’я в цілому.
Нагадаємо, що у співпраці з групою експертів ГС «Форум трансформації охорони здоров’я» (далі – HTF) експерт платформи «Охорона здоров’я» Євген Прилипко підготував Лист-звернення від 17.04.24 та Пояснювальну аналітичну записку центральним органам виконавчої влади та міжнародним партнерам «Щодо стану медичної статистики в умовах децентралізації та реформи системи охорони здоров’я, надання пропозицій до системи показників статистики з питань місцевого розвитку в рамках Проєкту (1) за підтримки USAID «Говерла»
У зустрічі взяли участь фахівці ЦГЗ, НСЗУ, медичні статистики закладів охорони здоров’я (далі – ЗОЗ) Києва первинного та спеціалізованого амбулаторного рівня надання медичної допомоги (ЦПМСД та КДЦ), експерти Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика.
До фахового обговорення викликів та шляхів їх вирішення були запрошені експерти та консультанти ВАОТГ, як об’єднання громад, що наполегливо звертає увагу всіх стейкхолдерів до необхідності гармонізації децентралізації та реформи охорони здоров’я, медичної статистики та електронної охорони здоров’я.
У вступному слові заходу Аліна Ковальчук, начальниця відділу статистики та аналізу ЦГЗ ще раз окреслила виклики, пов’язанні з втратою значної частини даних медичної статистики, та зазначила, що Рада національної безпеки і оборони України звернулась до МОЗ України із запитом щодо необхідності відновлення збору та обробки даних щодо захворюваності населення.
Отже, на виконання Доручення від 17.04.24 заступника міністра Охорони здоров’я – головного державного санітарного лікаря України Ігоря Кузіна з метою забезпечення належного функціонування системи збирання, обробки і аналізу спеціальної медичної та реабілітаційної статистичної інформації, отриманої від ЗОЗ будь-якої форми власності, клінік та/або лікувально-діагностичних підрозділів наукових установ медичного спрямування ЦГЗ ініціював експертну зустріч з метою підготовки механізму на проєкту Наказу МОЗ України про затвердження форми медичної статистичної звітності для збору даних до 10.05.2024.
Людмила Полянська, начальниця сектору статистики відділу статистики та аналізу ЦГЗ у своїй презентації представила концептуальне бачення та необхідні кроки щодо впорядкування медичної статистики в нових умовах, що були передані МОЗ України у т.ч. для підготовки відповідної постанови КМУ України.
Серед іншого були зазначені наступні пропозиції:
-
- Забезпечення функціонування регіональних (обласних) інформаційно-аналітичних центрів з медичної статистики (далі – ІАЦМС) у якості розпорядників даних медичної статистики регіонального рівня, розробка примірного статуту ІАЦМС та визначення їх функцій з подальшим обов’язковим ліцензуванням на право провадження господарської діяльності з медичної практики за напрямком «Організація та управління охороною здоров’я»;
- Визначення ЦГЗ закладом охорони здоров’я, що розробляє та реалізує стратегії розвитку медичної статистики, відповідальним за проведення аналізу якості даних, внесених в Центральну базу даних Електронної системи охорони здоров’я (далі – ЦБД ЕСОЗ) та розробку пропозицій щодо структури даних і вимог щодо їх внесення та контролю достовірності у ЦБД ЕСОЗ;
- Пропозиції щодо впорядкування медичної статистики в Україні включають наступне: ЦГЗ відповідає за збір даних на національному рівні, регіональні ІАЦМС – на регіональному, обласні та міські центри контролю та профілактики хвороб (ЦКПХ) – за громадське здоров’я на регіональному рівні. Публічні дані надаються в нормативно затверджених формах звітності, в той час як інші джерела, які не мають затвердженої структури або методології, не вважаються офіційними. Запити на дані нормативних форм перенаправляються до відповідних розпорядників даних. Управління здоров’я відомчих структур забезпечують збір та подання статистичних даних до відповідних центрів, що узгоджено за процедурами та термінами у встановленому порядку.
- Внесення змін до ліцензійних умов медичної практики, доповнивши вимогу подання медичних статистичних звітів до МОЗ України у встановлені строки. Також вимагається інформування органу ліцензування про недотримання ліцензійних вимог у сфері обліку та звітування медичних даних.
- Відновлення статистичної звітності щодо неінфекційних хвороб (НІХ), що включає в себе розробку алгоритму збору даних щодо НІХ, нової форми медичної статистичної звітності (аналог скасованої форми № 12) та затвердження її відповідним наказом МОЗ.
Обговорення та пошуки рішення
Експерт платформи «Охорона здоров’я», голова ГС «Форум трансформації охорони здоров’я» Євген Прилипко одразу зазначив, що сьогодні нарешті почався фаховий розгляд критичного питання національної безпеки – відсутність даних щодо захворюваності населення. Це є важливим питанням, але лише однією невеликою частиною медичної статистики, що потребує врегулювання. Рішення щодо відновлення збору та обробки даних про хвороби населення, передбачено, буде мати тимчасовий й перехідний харакетр з багатьох причин в поточних обставинах та у встановлені дорученням заступника Міністра МОЗ України терміни.
Але окрім того, існують понад 400 облікових форм та форм звітності у медичній статистиці, які спираються на різні НПА, різної якості та актуальності.
Медична статистика та ЕСОЗ (ЕОЗ) й надалі існують більшою мірою в «паралельних світах», а поспішна підміна/заміна веденням електронних медичних записів (далі – ЕМЗ) в ЕСОЗ облікових форм медичної статистики не гарантує, повноту, доступність та достовірність необхідних даних з огляду на відповідальність (тих, хто вносить ЕМЗ) та відсутність мотиваційних стимулів в різній формі.
Отже є очевидним, що потрібна окрема програма/ініціатива за підтримки проєктів міжнародної технічної допомоги (далі – МТД) «Розбудова системи медичної статистики та її гармонізація з розвитком електронної охорони здоров’я до 2030 року», який передбачатиме розробку концепції, стратегії та Плану реалізації концепції/стратегії. Потрібна поступова інвентаризація облікових форм та форм статистичної звітності в медичній сфері; НПА, на які вони спираються; синхронізація з процесами цифровізації медицини та розвитку ЕСОЗ (ЕОЗ); упорядкування мережі ІАЦМС та узгодження з планами створення та фінансування Центрів місцевої статистики в рамках Концепції та Законопроєкту з Місцевої статистики, тощо.
Після цього експерти зустрічі перейшли до жвавого обговорення:
- можливих варіантів відновлення збору даних щодо захворюваності населення через запровадження форм звітності для закладів охорони здоров’я та/або використання необхідних наборів даних з ЕСОЗ – хто або що є джерелом даних та хто здійснює внесення (наповнення);
- необхідності доступності даних про хвороби та встановлені діагнози, як за місцем надання медичних послуг (з прив’язкою до ЗОЗ, як місця встановлення діагнозу) так і за місцем проживання мешканців (з прив’язкою до населеного пункту/громади/регіону) – прив’язка до ЗОЗ та/або пацієнта;
- наявності наборів даних про встановлені діагнози в ЕСОЗ та відповідної додаткової інформації через співставлення з необхідними даними медичної статистики щодо захворюваності населення впродовж року на певній території – інвентаризація та опис необхідних полів, умов внесення даних для забезпечення уніфікованого підходу;
- достовірності та повноти медичних даних щодо хвороб та діагнозів, які вносяться в ЕСОЗ та/або подаються у відповідних звітних формах медичної статистики – хто контролює якість, повноту даних, верифікує та відповідає за них;
- нормативно-правового регулювання медичної статистики, необхідності інвентаризації облікових форм та медичної статистичної звітності – що є нормативною базою для збору та обробки даних медичної статистики, її актуальність;
- проблем, пов’язаних з тим, що у 2018 році існувала хибна думка, що кодування та внесення даних в ЕСОЗ на первинному рівні за класифікаторами ICPC-2 (Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги) повністю забезпечить потребу в державній медичній статистиці, що, на практиці, є нездійсненним. Фіксація стану здоров’я пацієнта та відповідна статистика потребує використання класифікатору МКХ (Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я);
- Необхідності затвердження класифікатора (довідника) гострих та хронічних хвороб в Україні;
- Підпорядкованості, належного забезпечення та джерел фінансування регіональних ІАЦМС;
- і т.п.
Фахівці ЦГЗ запропонували до обговорення необхідні набори даних щодо захворюваності (в минулому ф. № 025-2/о «статталон») населення із співставленням з даними, що накопичуються в ЦБД ЕСОЗ, їх повнотою та релевантністю, зауважили на наявність помилок в ЕМЗ, що перешкоджає використанню таких даних «в чистому вигляді» для медичної статистики без впровадження додаткових інтервенцій в ЕСОЗ та алгоритми внесення даних на рівні закладів охорони здоров’я, вимог до роботи медичних інформаційних систем (МІС).
Представники ЗОЗ – начальники відділів медичної та економічної статистики, завідувачі інформаційно-аналітичними відділами міста Києва підтвердили, що в поточних умовах роботи ЕСОЗ та якості ЕМЗ, з метою збереження та подальшого використання даних для управління здоров’ям населення на локальному (регіональному) рівні вони продовжують паралельно збирати та обробляти дані медичної статистики на рівні закладів охорони здоров’я з різних облікових та звітних форм медичної статистики у т.ч. розробленого окремо аналогу скасованої звітної форми № 12 щодо захворюваності населення. Співставлення ЕМЗ з ЕСОЗ та медичної статистики показують суттєву розбіжність у показниках, повноті та якості даних, але більшу довіру та достовірність викликають дані саме медичної статистики.
Присутні фахівці НСЗУ підкреслили, що їх пріоритетна робота з моніторингу якості та повноти ЕМЗ зосереджена саме на показниках фінансово-економічної роботи закладів з медичною складовою для фінансування роботи ЗОЗ в рамках Державної програми медичних гарантій. З іншого боку було зазначено, що ЕМЗ, які вносять зареєстровані в ЕСОЗ медичні працівники ЗОЗ, накладаючи свій Кваліфікований електронний підпис (КЕК), відповідно до законодавства України мають таку ж юридичну силу, як і дані медичної статистики.
Вони визнаються офіційними даними і можуть використовуватися в судових процедурах, а також для прийняття рішень в медичній практиці та управлінні системою охорони здоров’я.
Таким чином медичні працівники несуть повну відповідальність за дані, які вносяться в ЕСОЗ, що, безумовно, потребує подальшої кропіткої роботи щодо поступового покращення якості та повноти внесення даних, навчання та вдосконалення роботи алгоритмів ЕСОЗ.
Щодо можливості отримання даних про захворюваність населення з ЕСОЗ з прив’язкою до певної території обслуговування чи місця проживання пацієнта (населений пункт, громада), фахівці НСЗУ висловили думку, що в умовах екстериторіального принципу медичного обслуговування на всіх рівнях надання медичної допомоги це питання потребує додаткового вивчення.
Пацієнт не зобов’язаний уточнювати дані в ЕСОЗ про своє поточне місце проживання, що зазначене в його електронній медичній карточці в незалежності від наявності укладеної декларації з сімейним лікарем.
Окрім того, що налагодження отримання даних з прив’язкою до території проживання пацієнта з ЕСОЗ потребуватиме додаткових ресурсів, такі дані можуть бути менш достовірними, ніж адреса первинного місця укладання декларації з сімейними лікарем, уточнена даними щодо останніх візитів до лікаря первинної медичної допомоги (далі – ПМД), адже спроможна мережа надання медичної допомоги передбачає пішу доступність закладів ПМД – 2-5 км.
Зрозуміло, що і перший і другий варіант мають вади та певну статистичну похибку з огляду на частину внутрішньо-переміщених осіб, пацієнтів, що уклали декларацію з лікарем ПМД далеко від місця проживання та неповне охоплення деклараціями населення України.
Оскільки діагнози пацієнту в ЕСОЗ можуть встановлюватися, додаватися та накопичуватися будь-яким лікарем первинної чи вторинної медичної допомоги в різних ЗОЗ та дублюватися у т.ч. в умовах відсутності єдиного затвердженого класифікатора (довідника) гострих та хронічних хвороб в Україні, окремим питанням що потребує зрозумілого вирішення є необхідність фіксації (отримання) саме ВПЕРШЕ виявленої хвороби та встановленого діагнозу у пацієнта впродовж року у розрізі статі та вікових груп населення, місця та дати встановлення такого діагнозу. Також треба врахувати, що у лікаря є можливість внести в ЕСОЗ дату вперше встановлення діагнозу з паперової медичної карти пацієнта з минулого періоду – до запуску ЕСОЗ та появи ЕМЗ.
Таким чином присутні прийшли до висновку, що перед тим, як приймати дані з ЕСОЗ, як офіційні, про захворюваність та встановлені діагнози з відповідною періодичністю (раз на рік або частіше) для подальшого використання на всіх рівнях управління виконавчої влади та ОМС – вони все одно потребують верифікації. Така періодична верифікація можлива на рівні закладів ПМД за місцем декларування пацієнта, але також пов’язана з певними викликами і щодо алгоритмів такої періодичної верифікації з боку сімейних лікарів (у т.ч. лікарів – ФОПів) чи відділів статистики ЗОЗ, їх спроможністю, компетенціями та відповідальністю.
Фахівці по роботі з електронними медичними даними НСЗУ висловили пропозицію теоретичної можливості наступного алгоритму дій:
- періодичне формування електронного звіту щодо захворюваності населення за ЗОЗ ПМД встановленого зразка та направлення на верифікацію в азклад в якому пацієнти мають декларацію з лікарем сімейної медицини;
- ЗОЗ ПМД має підтвердити отриману інформацію у звіті шляхом верифікації та накладання Кваліфікованого електронного підпису (КЕК). За необхідності сімейний лікар матиме можливість внести зміни в електронну медичну карту пацієнта щодо встановленого діагнозу, що потребує повторного формування звіту (механізм верифікації та внесення змін на даний час незрозумілий – ред.);
- після проведення верифікації звіту про захворюваність закладом охорони здоров’я аналітичне управління НСЗУ може генерувати окремі звіти для різних рівнів користувачів (ЦОВВ, ОМС) відповідно до їх потреб та окремих адміністративно-територіальних одиниць (область, район, громада, населений пункт).
Консультант ВАОТГ, член експертної ГС «Форум трансформації охорони здоров’я», ексзаступник директора ліквідованого ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України» Сергій Дяченко зазначив, що в поточних умовах відсутності доступу до необхідних медичних та інших даних щодо здоров’я населення, роботи мережі надання медичних послуг окремі громади впроваджують регіональні (локальні) інформаційні системи збору та обробки даних для аналізу та прийняття управлінських рішень в сфері охорони здоров’я.
За технічної та консультативної підтримки команди експертів ОМС громад та керівники ЗОЗ мають доступ до єдиної регіональної (локальної) інформаційної системи управління охороною здоров’я з якої формуються відповідні інформаційні панелі (2) та в будь-який час можна сформувати необхідні звіти для моніторингу роботи системи охорони здоров’я на відповідній території.
Тому, безпосередній доступ користувачів до даних ЕСОЗ через відповідний інструмент – інформаційну систему управління охороною здоров’я з розподіленими рівнями користувацького доступу, значно спростить процеси моніторингу та управління здоров’ям населення та мережами надання медичних послуг на всіх рівнях.
Михайло Голубчиков, в.о. завідувача кафедри управління охороною здоров’я, професор Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, ексдиректор ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України» зазначив, що світ знаходиться в перехідному періоді запровадження використання принципово оновленої МКХ-11 («Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям. Одинадцятий перегляд»). Україна в найближчі декілька років має розпочати цей процес переходу, що потребуватиме і навчання медичного персоналу, і внесення змін в роботу ЕСОЗ та медичних інформаційних систем.
Таким чином Михайло висловив впевненість, що поточні тривалі дискусії мало ефективні, а будь-які прийняті на основі цього рішення будуть мати тимчасовий характер в поточних умовах змін та розвитку ЕСОЗ. Він погодився з Євгеном Прилипко щодо необхідності запуску та реалізації окремої гнучкої адаптивної програми (проєкту) розбудови системи медичної статистики, її гармонізації з розвитком ЕСОЗ на період щонайменше до 2030 року, яка має враховувати всі міжнародні та локальні контексти.
Органи місцевого самоврядування та їх повноваження в сфері охорони здоров’я
Дбаючи про інтереси малих міст та громад, Євген Прилипко вкотре зазначив про необхідність врахування та дотримання принципу субсидіарності при делегуванні повноважень ОМС в сфері охорони здоров’я при якому разом із передачею повноважень мають передаватися і ресурси на їх реалізацію.
ОМС, як ВЛАСНИКИ (а не лише засновники) мереж закладів охорони здоров’я, в якій працює переважна більшість медичних працівників, вже несуть зобов’язання та відповідальність, мають повноваження в охороні здоров’я та в управлінні мережею надання медичних послуг (забезпечення інфраструктури, придбання обладнання, оплата комунальних послуги, реорганізація і розвиток мережі ЗОЗ, забезпечення доступності медичної допомоги і т.п.).
Відповідно до Закону України «Про Систему громадського здоров’я» (Стаття 13), який вступив в дію з 01 жовтня 2023 року, ОМС мають ряд додаткових повноважень, зобов’язань і підзвітність в сфері громадського здоров’я, у т.ч. фінансування заходів з громадського здоров’я, організація ведення обліку, здійснення первинного аналізу та внесення інформації, що стосується здоров’я населення на відповідній території щодо інфекційних хвороб та неінфекційних хвороб і т.п. НЕЗАЛЕЖНО від наявності власної мережі закладів охорони здоров’я.
Розрахунок та рівень забезпечення ресурсами делегованих від держави повноважень в сфері охорони здоров’я на рівні громад (об’єм яких збільшується) залишається відкритим питанням, яке, можливо, поступово почне вирішуватися прозоро на рівні з потребами ОМС в ресурсах на інші делеговані повноваження.
Тому необхідність збору та обробки статистичної інформації на рівні громад для управління охороною здоров’я на різних рівнях (Держава, область, район, громада, населений пункт), незалежно від наявності власних ЗОЗ, як джерела даних, щодо захворюваності, причин смертності, хронічних хвороб мешканців і доступності основних видів медичної допомоги може стати непідйомним тягарем для ОМС малих міст та громад. Це додаткове навантаження цілком передбачувано викликає супротив ОМС, якщо ці зобов’язання не будуть підкріплені відповідним ресурсним забезпеченням.
Понад 84% громад України мають менше 30 тисяч населення. З понад 800 громад, членів ВАОТГ – 700 громад мають менше 25 тисяч. населення (що охоплює від 10 до 12 млн. населення України). Це переважно сільська місцевість, великі площі, брак доступності та якості медичного обслуговування, нестача медичного персоналу, ресурсів, кадрів та компетенцій ОМС для здійснення управління здоров’ям громадівців.
Тобто, фактично ОМС позбавлені можливостей впливати на охорону здоров’я в громадах, не мають необхідних даних та бази для прийнятті рішень щодо ефективного та цільового розподілу обмежених ресурсів в охороні здоров’я на локальному рівні і, відповідно, не мають суб’єктності в прийнятті рішень на рівні держави в сфері охорони здоров’я.
При цьому всі листи від ВАОТГ в лютому 2024 року до МОЗ України, НСЗУ, Комітету ВР України з питань здоров’я нації «Щодо співпраці та зміцнення комунікацій у сфері забезпечення здоров’я та збереження життя мешканців громад» залишилися без відповіді.
Тому, підсумовуючи свій виступ, Євген Прилипко (як член «Review board» Проєкту «USAID Говерла» (1) щодо створення системи Місцевої статистики в Україні), зазначив, що процес упорядкування діяльності та фінансування регіональних (обласних) ІАЦМС, які мають відповідати за збір, аналіз та обробку даних медичної статистики, надавати інформацію всім зацікавленим сторонам на регіональному (локальному) рівні доцільно синхронізувати та об’єднати із створенням системи місцевої статистики в Україні, що передбачає також створення мережі Регіональних центрів місцевої статистики.
Об’єднання ідентичних функцій та кадрового потенціалу Регіональних центрів місцевої статистики та обласних ІАЦМС в одному комунальному некомерційному підприємстві (КНП) на рівні області суттєво підвищить ефективність діяльності таких організацій і сприятиме вирішенню болючого питання забезпечення фаховими кадрами та визначення джерел фінансування таких структур у відповідних справедливих пропорціях з бюджетів Національного, обласного рівня та рівня громад, як забезпечення частини делегованих повноважень в умовах децентралізації.
У підсумку зустрічі, яка тривала майже чотири години, її ініціатори – представники ЦГЗ, щиро подякували присутнім експертам за приділений час на фахове обговорення викликів, висловлені думки та надані пропозиції щодо відновлення збору даних про захворюваність населення та подальшого бачення розвитку державної медичної статистики.
В свою чергу, запрошені експерти щиро побажали успіху ЦГЗ у вирішенні поставлених масштабних викликів, як розпоряднику даних медичної статистики та статистики в сфері громадського здоров’я, правонаступнику функцій Центру медичної статистики МОЗ України в повному обсязі на національному рівні.
При цьому експерти вкотре зауважили, що вирішення лише частково окресленого комплексу завдань з розбудови державної медичної статистики потребує тривалої кропіткої роботи впродовж багатьох років із врахуванням міжнародного досвіду та майбутньої Європейської інтеграції України.
Разом з тим, будь-які прийняті рішення ЦГЗ та інших ЦОВВ щодо окремого блоку питань в рамках Доручення від 17.04.24 Заступника Міністра охорони здоров’я України щодо підготовки відповідної Постанови КМУ та Наказу МОЗ України в терміни до 10 травня 2024 року носитимуть тимчасовий характер в умовах необхідності екстреного реагування на запит Ради національної безпеки і оборони України та ситуацію що склалася в Україні з медичною статистикою й наявністю даних про захворюваність населення.
Матеріал підготовлений за підсумками участі у зустрічі експертом платформи «Охорона здоров’я» ВАОТГ , головою експертної ГС «Форум трансформації охорони здоров’я» Євгеном Прилипком.
Додаткова інформація та посилання:
- Завантажити ключові результати Проєкту* «Місцева статистика для забезпечення потреб територіальних громад у даних» на 25.04.24.
*Проєкт «Комплексне дослідження потреб у даних на рівні громад та муніципальній статистиці для розробки Концепції муніципальної статистики України та відповідного законопроєкту», який реалізовується Центром розвитку інновацій у співпраці з Львівським національним університетом імені Івана Франка, Інститутом міста Дрогобича за підтримки Проєкту USAID «ГОВЕРЛА»
- Переглянути інформаційні панелі (показники) «Захворюваність населення за класами хвороб в розрахунку на 1000 населення (Відкриті дані Львова) можна переглянути тут
