Понад 800 учасників приєдналися до чергового онлайн вебінару серії «НСЗУ та ОМС: Платформа співпраці та управління здоров’ям громад», ініційованої платформою «Охорона здоров’я» ВАОТГ у співпраці з НСЗУ та партнерської підтримки Українська асоціація районних та обласних рад (УАРОР).
Наша мета — забезпечити доступ до якісних базових медичних послуг, розвивати інтегровану медико-соціальну допомогу та сприяти сталому розвитку системи охорони здоров’я України в умовах децентралізації, продовження медичної реформи й викликів воєнного часу.
Нагадуємо, що в рамках серії заходів вже 26 грудня 2024 року відбудеться вебінар за участю фахівців НСЗУ, де будуть розглянути зміни в проєкті ПМГ-2025 до пакетів стаціонарної медичної допомоги. Також ми прагнемо почати діалог щодо наявності необхідних наборів даних для управління системою охорони здоров’я рівні громади, розглянути досвід впровадження інформаційних систем управління здоров’ям на регіональному та локальному рівні.
Ми спробуємо по-новому переосмислити можливість надання платних медичних послуг у зв’язку зі змінами у законодавстві та оновлення умов контрактування та алгоритмів оплати медичних послуг в рамках ПМГ-2025.
► РЕЄСТРАЦІЯ НА СЕРІЮ ЗАХОДІВ «НСЗУ та ОМС:..»
17 грудня 2024 року представники та фахівці ОМС різних рівнів, медичних закладів, регіональних структур охорони здров’я, експерти та міжнародні партнери отримали можливість ретельно обговорити та розглянути разом з НСЗУ пакет проєкту ПМГ-2025 «Профілактика, діагностика, спостереження та лікування в амбулаторних умовах», значення комплексної амбулаторної медичної допомоги та діагностики у профілактиці та ранньому виявленні захворювань у т.ч. в контексті ролі та функцій лікарень малих міст та громад.
ВСТУПНИЙ БЛОК
Важливим аспектом, як зазначив модератор Євген Прилипко, експерт платформи «Охорона здоров’я» ВАОТГ, є інтегрована система медичних послуг в Україні, що базується на екстериторіальному принципі, який не має меж адміністративно-територіального устрою. Це передбачає тісну взаємодію між рівнями медичної допомоги, громадами, обласними радами та великими містами, які володіють спеціалізованими лікарнями. Координація логістики, маршрутів пацієнтів та взаємодії між закладами критично важлива для забезпечення рівного доступу до якісної допомоги. Пілотна ініціатива та серія заходів у рамках Меморандуму про співпрацю між ВАОТГ і УАРОР є першими практичними кроками в цьому напрямі. Попереду об’єднання зусиль для розвитку реабілітаційної системи, психічного здоров’я та медико-соціальної підтримки, що вимагає синергії ресурсів, компетенцій і спроможностей асоціацій ОМС усіх рівнів.
Ігор Гнатуша, голова Платформи «Охорона здоров’я» ВАОТГ, голова Комиш-Зорянської селищної територіальної громади, наголосив на важливості співпраці з МОЗ та НСЗУ для ефективного використання бюджету, забезпечення якісних медичних послуг на місцях та врахування потреб громад. Він акцентував увагу на плануванні майбутніх бюджетів, виправленні помилок минулих років і законодавчих ініціативах, які мають покращити систему охорони здоров’я в складних умовах воєнного часу. Також він підкреслив необхідність підтримки як цивільного населення, так і військових, що захищають країну.
Олена Жук, віце-президент УАРОР з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, голова Запорізької обласної ради, у свою чергу, звернула увагу на актуальність подання законодавчих ініціатив, які враховують потреби як постраждалих громад, так і закладів охорони здоров’я, які працюють в умовах тимчасової окупації. За останні шість місяців вона ініціювала зміни до законодавства, зокрема щодо фінансування нерелокованих закладів, харчування ветеранів та інших важливих питань. Вона закликала громади активно долучатися до формування спільних пропозицій для їхнього ефективного впровадження на рівні країни.
Євген Прилипко, наголосив, що головна мета ініціативи полягає у підвищенні суб’єктності органів місцевого самоврядування (ОМС) у сфері управління здоров’ям громад. Він зазначив, що з 1469 громад України понад 80% мають населення менше 30 тисяч осіб, при цьому чисельність жителів у громадах коливається від 1800 до 1 мільйона. Така значна різниця впливає на організаційну та фінансову спроможність ОМС, їх кадровий потенціал і компетенції, попри схожість делегованих повноважень та відповідальності за здоров’я громад.
Також Євген підкреслив, що, незважаючи на законодавчо закріплені повноваження, ОМС часто залишаються відстороненими від стратегічного управління через брак ресурсів, хаотичну комунікацію та недостатню кількість кваліфікованих кадрів. Він зазначив, що ОМС повинні не лише формально володіти медичними закладами, але й стати справжніми партнерами держави в управлінні здоров’ям населення.
Наталія Гусак, голова НСЗУ, під час вступного слова зазначила, що ключовим пріоритетом є забезпечення рівного доступу всіх громадян до якісної медичної допомоги, незалежно від місця проживання. Вона наголосила на важливості співпраці з органами місцевого самоврядування та покращення механізмів фінансування медичних закладів, особливо в умовах воєнного часу.
За її словами, Національна служба здоров’я України активно працює над вдосконаленням підходів до розподілу ресурсів, орієнтуючись на реальні потреби громад. Наталія підкреслила, що спільними зусиллями можна досягти максимально ефективного використання коштів, створення зручних маршрутів для пацієнтів і розвитку медичної системи, яка буде адаптована до викликів сьогодення.
► Повне відео вебінару на каналі YouTube ВАОТГ містить тайм-коди в своєму описі
СПРОМОЖНА МЕРЕЖА, АМБУЛАТОРНІ ПОСЛУГИ ТА РОЛЬ ЛІКАЕРНЬ МАЛИХ МІСТ ТА ГРОМАД
У своїй презентації Євген Прилипко детально зупинився на питаннях, що стосуються реформування медичної системи України та майбутнього лікарень малих міст і громад. Основними темами стали моделювання спроможної мережі медичних закладів, роль амбулаторних послуг у сучасній системі охорони здоров’я, а також необхідність створення нових форматів медичних закладів для малих громад.
Про попереднє моделювання спроможної мережі
Одним із основних блоків виступу стало обговорення результатів попереднього моделювання спроможної мережі медичних закладів, проведеного в рамках проєкту USAID HRS у 2020-2021 роках. Відповідно до цього моделювання, визначалися ключові ролі лікарень у госпітальних округах, зокрема надкластерні, кластерні та загальні лікарні. Однак при цьому не було враховано потреби амбулаторних закладів, а також важливості доступу до лабораторної та функціональної діагностики, скринінгових досліджень.
У результаті цих обмежень біля 300 лікарень, що знаходяться в малих містах та громадах, не потрапили в спроможну мережу та не мали чіткої стратегії розвитку. Вони отримали статус “перехідних лікарень”, що означає, що частина з них повинна була трансформуватися в амбулаторні заклади, а частина зберігати обмежену кількість стаціонарних ліжок. Це потенційно створювало значні проблеми у доступності медичних послуг для жителів малих громад.
Необхідність акценту на амбулаторні послуги
Прилипко наголосив на важливості розвитку амбулаторних медичних послуг, які мають стати основою ефективної медичної системи, здатної забезпечити доступність та своєчасність лікування. Він зазначив, що у розвинених країнах понад 90% медичних послуг надаються на догоспітальному рівні, що значно ефективніше в фінансовому та медичному аспектах, оскільки амбулаторне лікування є більш економічним і сприяє ранньому виявленню захворювань.
Особливо важливим аспектом є надання амбулаторної медичної допомоги безпосередньо в громадах, що дозволяє зберегти ресурси і забезпечити зручний доступ для людей, зокрема для осіб похилого віку та тих, хто проживає в сільській місцевості. Водночас, як зазначив експерт, на сьогоднішній день в Україні амбулаторна медицина часто недофінансована і не отримує належної уваги.
Євген Прилипко звернув увагу на те, що більшість амбулаторних медичних послуг потребують реорганізації, оптимізації фінансування і поліпшення умов для надання якісних послуг. В Україні ж амбулаторна медицина часто стикається з проблемами мінімального фінансування, що ускладнює ефективну роботу закладів на місцях.
Модель клінік громад: концепція для малих міст
Наступним важливим блоком виступу стала презентація концептуального бачення для розвитку медичних закладів у малих громадах. Євген Прилипко презентував концептуальне бачення “Клінік громад” як нового формату закладів з комбінованим набором медичних послуг, що поєднують амбулаторне лікування з можливістю надання медичних послуг у більш обмеженому обсязі, без необхідності мати стаціонар на повну потужність.
Такі клініки можуть включати відділення невідкладної допомоги (з можливістю роботи до 24/7), кабінети для діагностики, відділення реабілітації та довготривалого догляду, а також амбулаторні послуги, такі як “хірургія одного дня”, відновлювальне лікування, паліативні ліжка та телемедицина. Залежно від потреб громади, ці клініки можуть також мати відділення для медико-соціальних послуг, що є особливо важливим для сільських територій з низьким рівнем медичного обслуговування.
Прилипко зазначив, що ефективна організація роботи таких клінік вимагає тісної взаємодії між органами місцевого самоврядування, керівниками медичних закладів та іншими зацікавленими сторонами для створення стійкої системи надання медичних послуг, що відповідатиме потребам населення.
Аналіз поточного стану та виклики для лікарень поза спроможною мережею
Євген Прилипко також провів детальний аналіз поточного стану лікарень, які не потрапили в спроможну мережу. За його словами, в Україні є понад 260 медичних закладів, які не мають чіткої ролі в госпітальних округах, а деякі з них продовжують працювати за старими моделями. Вони можуть надавати як амбулаторну, так і стаціонарну медичну допомогу, але це часто призводить до хаосу в організації медичної допомоги на місцях.
Більшість таких лікарень уже не відповідають вимогам до традиційних лікарень і поступово змінюються на нові типи медичних закладів, що поєднують декілька видів послуг. Однак ці зміни часто відбуваються хаотично, без належного аналізу потреб місцевих громад і без врахування загальних вимог до системи охорони здоров’я. Це, на думку Прилипка, створює значні соціальні та фінансові ризики для місцевих громад, адже в разі відсутності чіткої стратегії розвитку та координації, медичні заклади можуть втратити фінансову стабільність і вплинути на доступність послуг для населення.
Завершуючи виступ, Євген Прилипко надав низку рекомендацій для покращення ситуації в системі охорони здоров’я, зокрема у лікарнях малих громад та міст. Він наголосив на необхідності перерозподілу фінансування між стаціонарними і амбулаторними послугами, забезпеченні належного фінансування для амбулаторного лікування, а також на вдосконаленні підходів до кластеризації та оптимізації медичних мереж.
Прилипко закликав до більш тісної співпраці між місцевими органами влади, медичними закладами та громадськістю для створення ефективної системи охорони здоров’я, здатної забезпечити доступ до медичних послуг для всіх верств населення, зокрема в малих громадах. Він також наголосив на важливості проведення детальних аналізів потреб населення та адаптації медичних послуг до реальних умов і викликів, з якими стикаються місцеві громади.
Зміни в амбулаторному пакеті проєкту ПМГ2025 є справжньою революцією. Тому експерт вважає, що реінжиніринг цього пакету є критично важливим кроком, який потребує максимальної уваги. Так, дискусії з приводу тарифів, груп і коефіцієнтів неминучі, але очевидно, що такі зміни були необхідні давно.
► Завантажити презентацію Є. Прилипко
АМБУЛАТОРНА МЕДИНА ДОПОМОГА В ПРОЄКТІ ПМГ-2025: СТРУКТУРА, ВИМОГИ, ТАРИФИ, ОПЛАТА
Світлана Дудник, директорка Департаменту стратегічного охоплення населення медичними послугами НСЗУ, представила на вебінарі оновлений «амбулаторний» пакет в проєкті ПМГ-2025. Вона детально пояснила структуру пакету, що включає групи та класи амбулаторних медичних послуг, спрямованих на профілактику, діагностику, спостереження та лікування в амбулаторних умовах. Це дозволяє чітко визначити необхідні медичні послуги для кожної групи та класифікувати їх для ефективнішого управління та контролю.
Особливу увагу Дудник звернула на додаткові вимоги щодо надання амбулаторної допомоги при ургентних станах. Вона підкреслила, що для таких випадків необхідно забезпечити цілодобовий доступ до ургентних послуг відповідного рівня, що є критично важливим для пацієнтів у невідкладних ситуаціях. Водночас вона зазначила, що для надання таких послуг повинні бути визначені чіткі підстави, щоб забезпечити своєчасну і якісну медичну допомогу.
Важливим аспектом є вимоги до організації надання послуг, що включають ефективний розподіл ресурсів та створення умов для безперебійного функціонування медичних установ, які надають амбулаторні послуги комплексно – консультації та лікування, процедури, інструментальна та лабораторна діагностика. Це дозволить забезпечити стабільність і доступність медичних послуг для населення.
Однією з нововведень стало забезпечення електронної черги для запису пацієнтів на прийом. Світлана Дудник наголосила на важливості безкоштовного функціонування цієї системи та визначення кількості місць для запису на кожен робочий день в межах групи (сервісу) амбулаторних послуг, що відповідатиме спроможності закладів охорони здоров’я. Це дозволить ефективно організувати процес запису та уникнути черг і затримок.
Ще одним ключовим моментом було обговорення базової ставки та коригувальних коефіцієнтів для визначення вартості медичних послуг в пакеті ПМГ-2025. Дудник пояснила, як базова ставка коригується залежно від специфіки кожної групи та класу амбулаторних медичних послуг, що дозволяє оцінити вартість лікування та забезпечити гнучкий підхід до оплати амбулаторних послуг в медичних установах різного рівня.
Також було розглянуто порядок оплати та умови укладання договорів між медичними установами та НСЗУ. Важливою складовою є встановлення чітких обмежень та вимог, що дозволяють укладати договори на надання медичних послуг, зокрема в амбулаторних умовах, з дотриманням всіх правил і норм.
У завершення Світлана Дудник підкреслила, що поепереду розробка та представлення алгоритмів та правил визначення медичних послуг, згідно з наказами НСЗУ. Вона зазначила, що важливо об’єднати послуги в рамках груп для створення «амбулаторного випадку», що полегшить надання медичної допомоги та дозволить більш ефективно організувати роботу медичних установ.
► Завантажити презентацію С. Дудник
ПРО ФІНАСУВАННЯ ІНТЕРНАТУРИ В ПМГ-2025
Сергій Убогов, начальник Управління медичних кадрів, освіти і науки Міністерства охорони здоров’я України, поділився детальнішими коментарями щодо фінансування інтернів у рамках проєкту ПМГ-2025. Він пояснив, що підтримка інтернів у вигляді фінансування через субвенцію була запроваджена до 2021 року. Однак в 2021 році було прийнято політичне рішення перевести фінансування інтернів на програму медичних гарантій, що стало основною зміною для цього процесу. Попередній підхід до фінансування через окремі пакети не виправдав себе. В пакети були введені додаткові коефіцієнти для хірургії та терапії, але кошти не використовувалися цільово, і не було чіткої диференціації. Це ускладнювало планування і облік кількості інтернів. Як наслідок, лише 20% інтернів, які проходили бюджетну інтернатуру, змогли отримати заробітні плати. Ця ситуація викликала значну соціальну напругу.
Проблему вдалося вирішити лише після запровадження окремого цільового пакету, що забезпечив 100% інтернів заробітною платою, хоча й на рівні мінімальної зарплати. Це викликало обурення серед інтернів, оскільки їх зарплата була на рівні нижчої за заробітну плату медичних сестер, хоча вони є лікарями, які вклали багато часу в освіту. Міністерство охорони здоров’я цього року пропонує не лише підтримку в рамках окремого пакету, а й внесення змін до постанови, що регулює мінімальну заробітну плату для інтернів, збільшуючи її до 15 000 грн. Це значно кращий варіант, ніж мінімальна зарплата, хоча й не вирішує всі проблеми. Убогов зазначив, що наразі позиція Міністерства фінансів є критичною, і у відносинах з ним тривають активні дискусії. Враховуючи економічну ситуацію в країні, зміни щодо зарплат інтернів доводиться відстоювати через запеклі баталії.
Окрім цього, Міністерство охорони здоров’я закликає медичні заклади залучати інтернів до надання медичної допомоги, щоб вони могли отримувати більшу частину своєї заробітної плати не тільки за рахунок мінімального пакету, але й з загального обсягу коштів, що надходять закладам через різні медичні пакети. Цільовий пакет, в свою чергу, має використовуватися для надання надбавок кураторам інтернів, що, за словами Убогова, було б справедливо і заохочувало досвідчених лікарів брати на себе відповідальність за підготовку нових фахівців. Це дозволило б створити кращі умови для інтернів і заохотити лікарів-кураторів отримувати додаткові кошти за свою роботу.
Важливим нововведенням є інтеграція електронної системи для розподілу інтернів, яка буде використовуватися для автоматизованого і більш ефективного розподілу інтернів на відповідні вакансії. У системі буде чітко вказано, що певні вакансії можуть бути розглянуті і для інтернів. Це дозволить вирішити кадрові проблеми в медичних закладах, де є дефіцит фахівців, і водночас забезпечити підготовку нових кадрів. Таким чином, система розподілу буде працювати не за принципом особистих уподобань інтернів, а з огляду на кадрові потреби в різних медичних спеціальностях. Пріоритетними напрямками для інтернів будуть найбільш затребувані спеціальності, такі як медицина невідкладних станів, загальна практика, інфекційні хвороби, психіатрія та інші. Це дозволить збільшити кількість бюджетних місць в інтернатурі для цих спеціальностей, що є важливим кроком у вирішенні кадрових проблем у медичній сфері.
Убогов також наголосив, що ідеальна модель фінансування інтернів буде залежати від належного менеджменту на місцях. Якщо медичні заклади створять комфортні умови для інтернів, це допоможе утримувати їх на роботі після завершення інтернатури, запобігаючи втечі молодих фахівців у інші регіони чи країни. Крім того, після того, як розподіл інтернів буде здійснено, всі невикористані вакансії знову повертаються на портал вакансій, що дозволить підтримувати постійну актуальність даних про кадрові потреби в медицині.
Завершення обговорення змін до розподілу та інтернатури заплановане на 19 грудня. Міністерство очікує, що до січня будуть затверджені всі зміни, зокрема щодо електронного розподілу інтернів та відповідних змін до законодавства.
ПИТАННЯ ТА ВІДПОВІДІ ПО «АМБУЛАТОРНОМУ» ПАКЕТУ В ПРОЄКТІ ПМГ-2025
Учасники ставили питання про доступність ургентної амбулаторної допомоги у загальних лікарнях, адже більшість таких закладів не включені в “ургентні стани” через закладені обмеження, хоча вони мають відділення невідкладної допомоги та здатність проводити діагностичні дослідження цілодобово.
Крім того, обговорювалися умови акредитації лабораторій, необхідність наявності малої операційної для підписання пакету, а також обов’язковість виконання всіх обстежень за певним класом чи групою медичних послуг.
Окрему увагу було приділено питанням електронного запису пацієнтів, його узгодженості з кількістю лікарів, що працюють у закладі, і забезпечення достатньої кількості місць у черзі. Учасники також порушували проблеми, пов’язані з оплатою амбулаторних випадків, коли участь беруть кілька спеціалістів, та складнощі виконання досліджень без укладання договорів підряду з іншими закладами.
Очевидно, що це одна з перших зустрічей та консультацій і попереду чисельні роз’яснення і комунікації щодо запропонованих змін. Але дуже важливо не втрачати час і вже зараз готувати свої заклади до змін. Особливо це стосується ЗОЗ, які знаходяться в зоні значних фінансових ризиків та лікарень малих міст та громад, що не потрапили в спроможну мережу.
